程新豹医生的科普号

临床诊疗工作中，面对医生推荐的胆囊切除手术建议，常常有病人问道：“医生医生，我患了胆囊结石，你手术取出结石就成，为什么要切除我的胆囊呢？”这个符合常人心理的医学共性问题，一年怕是要重复回答数百遍。好了，刀奴医生现在来统一回答这个问题： 关于胆囊切除手术：始于1882年，由德国的Langenbuch开展，经历了百多年的实践检验。优点是：切除了结石，以及有病变的胆囊，彻底解决了胆囊炎症反复发作，继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊癌变等诸多问题，实践证明其疗效确切。缺点是：术后常见并发症有胆管残留结石、胆瘘、肝外胆管损伤、脂肪泻、胆囊切除术后综合征等，但随着手术精度与微创技术的发展，并发症在逐年减少。 关于保胆取石手术：回顾历史，实际上胆囊取石术要早于胆囊切除术，旦保胆手术一直贯穿于切胆手术的历史进程中；优点是：取除了结石，损伤轻微，保留了胆囊，符合常人的心理。缺点是：在胆囊结石成因不明的情况下，至今没有一个确切的措施可以预防结石的发生， 术后的结石高复发率被广为诟病，不为多数医生和患者所接受，有报道称1~2年内复发率20-30%；5年内复发率20-40%；且第二次手术因术后粘连造成手术难度与风险明显增加。 关于保胆取石还是完全胆囊切除，外科医生一直争论较大，但随着大宗病例的研究，目前绝对大多数专家都认为胆囊切除利大于弊，保胆取石弊大于利，不再提倡保胆取石，只有少数医院与医生还在坚持研究，如果有证据证实胆囊功能完好，在严格把握手术适应症的前提下，保胆取石手术或许也是有益于病人的。 讲明白了两种手术的优缺点，也讲明了为什么多数医生主张行胆囊切除手术的道理；不过，保胆取石手术也不是一无是处，随着科学技术的发展和人类不断的探索，人类终将会揭开形成结石的机理，到时候，或许，多数医生会推荐保胆取石手术了。

小儿腹股沟疝是普外科常见多发病，手术具有损伤小、恢复快的特点，手术效果立杆见影；但术后还是有一定的复发率，根据统计，小儿腹股沟疝术后复发的主要原因有：1.嵌顿疝；2.遗漏疝囊或腹膜撕裂；3.疝囊高位结扎线断裂；4.巨大的腹股沟内环修补失败；5.腹股沟管后壁损伤导致直疝；6.严重的切口感染；7.腹内压增高；8.结缔组织异常；9.耻骨联合分离。 知道了导致复发的多见原因，我们医生也好，家长也好，就要注意避免出现上述状况，保证手术达成理想效果。

胆囊疾病是临床常见多发病，胆囊切除术更是普外科极为常见的手术；好多患者得了胆囊疾病，咨询医师，有的说“切胆”，有的说“不切”；同一种疾病在不同的医生嘴里，可以得出好多种不同的答案，让患者疑虑重重：“切”得来，怕遭受不必要的手术，还担心手术安全；“不切”的话，又整天担心医生说的那么多并发症，甚至可能癌变，实在是麻恼多多；刀奴医师每天面对大量的胆囊疾病患者，回答相同的问题不知重复了多少遍，今天，来个集中解答吧。胆囊常见良性疾病大致包括胆囊结石、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊息肉等病种，它们可以同时并存或相互衍变、相互发展；普外科医生判断有无必要行胆囊切除术，是根据手术适应症来判定的，有适应症则推荐手术，可不是信口开河、随意乱说的哟！下面，就分病种列出胆囊切除的手术适应症，供大家参考：一、胆囊结石：下列类型的胆囊结石，建议行胆囊切除：⑴胆绞痛反复发作的胆囊结石；⑵有并发症的胆囊结石；⑶无症状胆囊结石出现以下情况应考虑手术：A、结石数量多以及结石直径≥2cm；B、胆囊壁钙化或瓷性胆囊；C、伴胆囊息肉≥1cm；D、胆囊壁增厚>3mm即伴有慢性胆囊炎。二、急性胆囊炎：⑴急性单纯性胆囊炎可待病情缓解后再择期手术；⑵急性化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，需急诊手术，推荐在发病72小时内炎症水肿渗出期手术较安全；三、慢性胆囊炎：⑴临床症状明显的；⑵伴有胆囊结石者；四、胆囊息肉：⑴胆囊单发息肉直径超过10mm者；⑵年龄≥50岁者恶变风险增高，建议手术适应症适当放宽；⑶有明显症状者；⑷合并胆囊结石者；⑸胆囊颈部息肉引起胆囊管梗阻者；⑹直径＜10mm的单发息肉或多发息肉，应连续追踪观察半年，如稳定不增大，则只需定期检查；当然，手术适应症是相对的，针对一些特殊病人，比如高龄、身体条件差、多器官功能不良的病人，手术适应症就要从严把握；而对于一些心理素质不好，特别恐惧肿瘤的病人，手术适应症可以适当放宽；总之，胆囊“切”与“不切”，医生说了不算，充其量只有建议权，而只能是你自已与疾病说了算的哟。

关于人体体表伤口、切口的缝合线拆除时间，目前尚没有权威的标准加以规定，所以还没有绝对性规定。但是，临床上根据经验，有一个大概性的规律，可以供临床医师参考： 体表伤口、切口缝合线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。一般规律如下： 头、面、颈部术后4~5天拆线； 下腹部、会阴部术后6~7天拆线； 胸部、上腹部、背部、臀部术后7~9天拆线； 四肢术后10~12天拆线，近关节处可适当延长1~2天或更长； 减张缝线术后14天拆线。 调整拆线时间的基本原则：青少年病人拆线时间可以适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间则可延迟，有时可先间隔拆线，1~2天后再将剩余缝线拆除。

甲状腺结节是普外科的常见多发病，近年有逐渐高发态势，已成为普外科门诊的优势病种；而甲状腺结节的良恶性鉴别情况复杂、诊断困难、处理标准也不统一，因此超声对于甲状腺结节的诊断有重要指导意义，对于位置深在而体积小的甲状腺结节尤其如此；而现状是临床医生与超声医生沟通上难以做到很畅通，关于甲状腺结节的超声报告常常出现相互指责、相互埋怨、相互不理解的现象；所以甲状腺结节的超声诊断迫切需要一个统一标准来规范；为了规范甲状腺超声检查，美国学者仿照乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS），制定了甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid imaging reporting and data system,简称TI-RADS），用于指导甲状腺结节的诊断。甲状腺Ti-RADS分级诊断标准如下：0级：临床疑似病例超声无异常所见，需要追加其它检查，无结节，正常甲状腺或弥漫性增生性甲状腺；1级：高度提示良性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化；2级：检查所见为良性结节，可能良性病变，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，等回声或高回声，可有蛋壳样钙化或粗钙化，恶性风险为0，需要临床随访；3级：不确定病变，可能良性结节，实质性肿块回声均匀，多为低回声，边缘光整，可分为3A及3B，3A倾向于良性，3B倾向于恶性，恶性风险为＜2％，可能需要穿刺活检；4级：可能恶性病变，有1～2项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常等，恶性的可能比例为5～50％，需要结合临床诊断；4a：恶性的可能比例5~10%；4b：恶性的可能比例10~80%；5级：高度提示恶性，超过3项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、边界不清、淋巴结异常等，提示癌的可能性>80%；6级：细胞学检出癌症，确诊为癌。在临床应用中，3级以下诊断为良性可能性较大，对于无临床症状的患者可定期观察，3～6个月后复查彩超；4级者有恶性可能，可行细针穿刺（FNA）确定结节性质；5级者恶性可能性极大，建议直接考虑进行手术治疗。超声TI- RADS分级方法从甲状腺结节良恶性的超声鉴别特征入手，细化每一条危险因素，综合评分，从而得出最终分级，每一评分均围绕良恶性特征，更加准确可信。超声诊断甲状腺恶性结节的特征有：实质性，低回声或极低回声，边界不清，微小分叶，簇状钙化及直立状等6个方面，具体可表现为结节界限不清晰，形态不规则，包膜不完整，内部为不均匀低或极低回声，伴有沙粒样钙化，后方回声衰减，纵横之比> 1，呈浸润性生长，血供丰富等。根据彩色多普勒超声是否显示血流信号，以及血流信号在甲状腺结节内的分布状况，可将甲状腺结节的彩色多普勒血流显像特征分为3种类型，Ⅰ型：内部无血流信号；Ⅱ型：结外丰富血流信号和（或）少许结内血流信号；Ⅲ型：结内丰富血流信号和无（或）少许结外血流信号。评判标准为Ⅰ、Ⅱ型为良性，Ⅲ型为恶性。有了甲状腺结节超声TI- RADS分级方法这个统一标准，用以指导临床医师，甲状腺结节的诊断与处置就会更加理性与科学。

刀奴医生上午门诊，接诊了一位年青美眉，诉说大便秘结，排便十分困难，粪便排出来象板栗一样的硬，每次排便肛门都疼痛出血，感觉象赴刑场一样的难受；细细问诊之下，美眉从事销售工作，每天生活不规律，喝水也少，有时想解大便时因不方便而克制到晚上，而到了晚上又常常因应酬忘记了解，如此等等，检查发现女士肛门只有轻微的痔和肛裂。刀奴医生并没有开任何药，只是告诉她用微信扫描了好大夫在线个人网页二维码，实现了患者报到，下班后，刀奴程医生用好大夫平台详细告知了美眉，用饮食和生活习惯的改变试行一个月，如不行再服药不迟；不想，两周不到，美眉就眉笑眼开地来复诊了，说是现在便秘完全好了。刀奴医生叹了一口气，同样的话题讲了不知多少遍，感觉关于便秘的常识，完全有必要再次科普一下。一、搞明白什么是便秘？并不是所有患者都明白便秘的确切含义，偶尔客观原因引起的排便干结也不能算是便秘；而服用泻药保持正常排便也不能不算是便秘；故通常的观点认为，只有自然排便（非服用泻剂排便）少于每周3次，或大便干硬，或大便不干硬而排出困难，并伴有不适，才能认为是便秘。二、非药物治疗措施：1、饮食疗法：是便秘治疗的基础，任何的便秘患者都应该坚持饮食疗法，包括多饮水，每天多于1500~2000ml；多进食高粗纤维食物如蔬菜、水果等，增加食物中不被消化酶所消化的植物纤维，使粪便柱增粗、变软，易于排出。没有饮食治疗作基础，一切便秘难以取得满意效果。2、养成良好的排便习惯：也是非常重要的行为疗法，包括定时排便，不要过度用力排便或长时间排便，以免造成或加重盆底病变，不要经常人为抑制便意，造成粪便干结，或神经反射紊乱。3、多运动：适量的运动可以激发生命活力，包括腹部运动，可以刺激肠道蠕动。三、药物治疗：1、胃肠道功能调节剂：活性菌制剂如丽珠肠乐胶囊、米雅BM颗粒、菌肠生片等。2、短时应用各类接触性泻剂，如果导片、番泻叶、大黄、麻仁丸、牛黄解毒片等。实际上，临床工作中门诊遇到的多数便秘患者，如果没有器质性病变，通过非药物治疗，多数能够有效治愈便秘。本文系程新豹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

40岁以上的女性是乳腺结节和乳腺良恶性肿瘤的高发人群，出于害羞或其它的原因，往往不愿意就医，而健康人群的常规体检又做得不尽如人意；因乳腺问题到医院就诊的女性，常常出现两个极端的情况，要么是乳腺正常而担心肿瘤来就诊；要么是肿瘤已经很大很晚了才就诊；基于这样的现状，程医生认为，普及一下中年女性乳房自我检查的技巧与注意点显得很有必要。乳房的自我检查，最主要的是触摸，类似于医生的触诊，当然也没有必要象医生那样的水平与专业，重点是排查乳房有无肿块的存在，附近区域淋巴结有无肿大。首先是检查的体位，在平卧全身放松的情况下最好，有条件的肩下可以垫一小软枕，左手检查右乳及右侧腋窝及右锁骨上下部位，右手检查左乳、左侧腋窝及左锁骨上下部位，检查时同侧上肢可以配合上举或下垂，以便更易触摸清楚。其次是检查的方法，正确的乳房检查触摸时手掌要平伸，四指并拢，用最敏感的食指、中指、无名指的末端指腹轻放在乳房上，用适当的力度平行触摸，先触摸皮肤是否光滑，有无皮肤水肿和橘皮样改变，乳头是否有回缩凹陷，再适度加力移行触摸，仔细体会，乳房内及附近区域内有无肿块。再次是检查的顺序，为保证全面检查乳房无遗漏，可以每侧依内上、外上（包括伸向同侧腋部的乳房尾部）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房，包块如存在，多与周围乳腺组织感觉明显不同；最后是同侧腋窝、锁骨上区、锁骨下区，有无肿大的肿块，这些部位是乳房炎症或恶生肿瘤扩展和转移的最常见部位。特别需要强调的是，不要用手指抓捏乳腺组织，否则会把抓捏到的乳腺组织误认为肿块，程医生的门诊就常有因方法不对误判而紧张就诊的患者，往往需要解释半天才搞明白，因为正常的乳腺小叶组织捏在手指间非常容易误判为肿块。自我触摸检查，一旦发现任何区域存在肿块或可疑肿块，一定不要犹豫，去看普外科医生或甲乳外科医生，让专科医生来判断病情，对异常病情早发现、早监测、早治疗，则多不会出现终生遗憾的局面。

小王今年26岁，1年多以前做了阑尾切除手术，术后不到半年又发右下腹痛，反复检查后医生说是“阑尾残株炎”，经多次打针消炎仍反复发作，后被迫又开了一刀，但是术后还是常常发作腹痛腹胀，医生又说是“粘连性肠梗阻”，小王怎么也想不明白，一个众人口中的“小病”，开了两刀，前后1年多时间，为什么就治不好呢？小吴的孩子才2岁多，前段时间因腹痛发烧在儿科住院，医生开始说是“肠系膜淋巴结炎”先观察观察，住院消炎4天后又说是“阑尾炎穿孔”，开了刀、住院十几天，花费了近两万元，小吴也是想不通，阑尾炎人人都说是“小病”，为什么住院期间还穿了孔，开刀住院十几天还是没有好呢？他们不约而同地找医院要个说法。医院找来了普外科的程医师，程医师花了近两个小时，才让小王、小吴的火气降下来，听明白了：阑尾炎这个小病，可狡滑着呢，可真是不怎么好对付的外科常见病。一、阑尾炎的早期症状五花八门，形式多样，早期诊断有困难。阑尾炎如果能够早期诊断，早期行阑尾切除术，那疗效是非常好的，并发症也极低；但是，阑尾炎早期表现十分多样。阑尾炎早期，可能表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等；腹痛表现形式也十分不确定，可以轻微疼痛，可以腹痛如绞；可以是上腹疼痛，可以是脐周疼痛，也可以直接右下腹或下腹部疼痛，而最典型的转移性右下腹疼痛也是通过一个时间段观察才可能发现的；阑尾炎的早期诊断说起来容易，做起来却很难，阑尾炎在早期除症状不典型之外，还要与宫外孕破裂、黄体破裂、肠系膜淋巴结炎、肠痉挛、右输尿管结石、胃十二指肠溃疡等疾病相鉴别；而在现有特定医疗环境下，没有确诊之前，很少有医生敢于冒着误诊的风险去做手术；医生口中的“观察观察”而加长观察病情的时间有时也是无奈的选择。二、阑尾炎病程阶段不同，并不都适合手术治疗：阑尾炎根据病程发展不同，可以表现为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿；急性单纯性阑尾炎，病变多只局限于粘膜和粘膜下层，部分病情可以逆转，通过抗生素抗感染治疗部分可以炎症消除，症状解除；多数病人在医生也不十分确定的情况下，会选择保守治疗，只有极小数表现典型的单纯性阑尾炎得到了手术治疗。急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性及穿孔性阑尾炎，因病变累及阑尾壁全层甚至周围腹腔及组织，症状体征均较明显，多数病人得到了手术治疗；但是，这三种类型的阑尾炎手术因手术介入太晚，是住院时间较长、疗效较差、治疗费用较大、并发症也较多的类型。阑尾周围脓肿如果炎症局限，被大网膜或肠管粘连包裹，经大量抗生素治疗多数可以吸收，虽然过程缓慢，但相比盲目手术风险要少得多，多数推荐保守治疗，择期再行阑尾切除；只有脓肿持续扩展，发展为盆腔或髂窝脓肿、弥漫性腹膜炎，感染性休克等，才被迫需急诊手术，这种类型的手术是疗效最差、治疗费用最高、风险最大、并发症最多的类型。三、阑尾炎切除虽是小手术，仍有不少的并发症，而且非常常见：阑尾切除手术虽然安全系数很高，但仍有不少的并发症，如阑尾系膜结扎处理不好可以术后出血；切口可以感染化脓好多天不愈合；肠粘连可以并发粘连性肠梗阻经常发作腹痛腹胀；阑尾残端保留过长术后可发生残端炎症再次发生急性阑尾炎一样的症状；阑尾根部处理不好或组织生长恢复不良可以发生经久不愈的粪瘘等等。总之，小小“阑尾炎”，同样需要引起医生、患者的高度重视，认真对待，早诊断、早治疗，稍有不慎，可能真的很不好对付。（图片来源于网络）本文系程新豹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经常有人咨询，发生了急性乳腺炎，是否要停止哺乳呀？今天就来谈谈，急性乳腺炎与哺乳的问题：1、发生急性乳腺炎，一般不提倡停止哺乳；因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养，且提供了乳汁淤积的机会。2、为保婴儿健康，患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出。3、若乳房感染严重或脓肿经切排引流术后经久不愈并发乳瘘，则应停止哺乳以利康复。4、如需退乳，可口服溴隐亭1.25mg，每日2次，服用7~14天；或口服已烯雌酚1~2mg，每日3次，共服2~3日；或肌肉注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日一次，至乳汁停止分泌为止。

急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，多由乳汁淤积和细菌入侵引起，往往发生在产后3~4周。如果处理得当，急性乳腺炎是完全可以预防的。1、避免乳汁淤积：每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可按摩或用吸乳器排空乳汁。2、防止乳头损伤：避免婴儿咬伤乳头，如有乳头破损或皲裂，应局部涂擦凡士林软膏或碘伏消毒液，哺乳前再洗净，以保护乳头。3、保持乳头及乳房清洁：应加强孕期卫生宣教，指导产妇经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。4、校正乳头内陷：如有乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正。5、养成良好哺乳习惯：养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡的良好习惯。6、乳房局部硬块，可以热敷或局部按摩。